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Abordaje terapéutico integral de la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca, una condición donde el corazón no bombea la sangre de manera eficiente para satisfacer las necesidades del cuerpo, puede provocar una disminución del flujo sanguíneo, acumulación de líquido en pulmones y venas, y otros problemas que pueden deteriorar o hacer más rígido el corazón. El tratamiento integral incluye:

  • Medicamentos para mitigar los síntomas: diuréticos, vasodilatadores y digoxina.
  • Fármacos que incrementan la esperanza de vida: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), betabloqueantes, antagonistas de la aldosterona, antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), inhibidores de los receptores de angiotensina/neprilisina (ARNI), inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y moduladores del nódulo sinusal.

La elección del medicamento varía según el tipo de insuficiencia cardíaca. En la insuficiencia cardíaca sistólica (con fracción de eyección reducida, ICFEr), todas las categorías de medicamentos son beneficiosas. En cambio, en la insuficiencia cardíaca diastólica (con fracción de eyección preservada, ICFEp), se prefieren los IECA, BRA, antagonistas de la aldosterona, betabloqueantes y SGLT2. Para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida (ICFEr), los ARNI y SGLT2 muestran eficacia.

Es crucial que los pacientes sigan un régimen de medicación constante y eviten interrupciones en su tratamiento.

Antagonistas de la aldosterona

Los antagonistas de la aldosterona combaten los efectos de esta hormona, que causa retención de sal y agua en los riñones. Al bloquear su acción, estos medicamentos contribuyen a prevenir la acumulación de líquidos, mejorando la supervivencia y disminuyendo las hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Los IECA son fundamentales en el manejo de la insuficiencia cardíaca sistólica, ya que limitan la retención de líquidos y prolongan la vida al reducir la presión arterial y facilitar la eliminación de agua por los riñones. Estos fármacos dilatan arterias y venas, aliviando la carga del corazón y ofreciendo beneficios directos al miocardio y al sistema vascular.

Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II)

Los ARA-II, similares en efecto a los IECA, son una alternativa para aquellos pacientes que experimentan efectos adversos con los IECA, como la tos persistente. Estos fármacos también contribuyen a la dilatación de los vasos y a la reducción de la retención de líquidos.

Inhibidores de los receptores de angiotensina/neprilisina

Los ARNI combinan un ARA-II con un inhibidor de la neprilisina, una enzima que degrada péptidos que promueven la excreción de sodio. Al impedir esta degradación, los ARNI disminuyen la presión arterial y alivian la carga del corazón, superando en eficacia a los IECA o ARA-II en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica.

Betabloqueantes

Los betabloqueantes, que se administran junto con los IECA, bloquean la norepinefrina y reducen el estrés en el corazón, mejorando su función y la supervivencia a largo plazo. Aunque pueden disminuir la fuerza de contracción cardíaca al inicio, son esenciales una vez que la insuficiencia cardíaca se ha estabilizado con otros tratamientos.

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Digoxina

La digoxina es un fármaco de uso ancestral en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, incrementando la potencia de cada contracción cardíaca y regulando la frecuencia de los latidos cuando tienden a ser excesivos. A pesar de que este medicamento alivia síntomas en pacientes con fallo cardíaco sistólico, no ofrece una extensión de la esperanza de vida, característica que sí poseen otras terapias para la insuficiencia cardíaca mencionadas previamente.

Diuréticos

Los diuréticos son prescritos cuando las medidas de restricción de sodio no son suficientes para mitigar la retención de líquidos. Estos fármacos son colaboradores de los riñones en el proceso de expulsión de sal y agua, incrementan la producción de orina y contribuyen a la reducción del volumen de líquido en el cuerpo.

Entre los diuréticos más habituales en casos de fallo cardíaco encontramos a los de tipo de asa, tales como la furosemida, la torsemida o la bumetanida. Su administración es mayormente oral y se enmarcan en terapias de larga duración. También pueden ser proporcionados de manera intravenosa en situaciones críticas. Están especialmente indicados para estados de insuficiencia cardíaca de severidad moderada a elevada.

Por otro lado, los diuréticos tiazídicos, como es el caso de la hidroclorotiazida, actúan de manera más leve y pueden bajar la tensión arterial, por lo que su prescripción se favorece en pacientes hipertensos.

Ambas clases de diuréticos pueden desencadenar una disminución del potasio urinario, lo que lleva a la hipopotasemia. Es por esto que a menudo se acompaña su uso con diuréticos que preservan el potasio o suplementos de este mineral para restablecer los niveles adecuados en sangre. En situación de insuficiencia cardíaca, la espironolactona es el diurético conservador de potasio de elección, excepto en circunstancias de disminución crítica de la función renal. Este fármaco ha demostrado ser capaz de ampliar la supervivencia en estas circunstancias.

Es importante mencionar que los diuréticos pueden intensificar la incontinencia urinaria; sin embargo, la programación adecuada de las dosis puede evitar inconvenientes relacionados con la ausencia o inaccesibilidad a sanitarios.

Inhibidores del nodo sinusal

El nodo sinusal es el componente del corazón que asegura la correcta cadencia de los latidos. La ivabradina es el representante farmacológico que se encarga de moderar la actividad de este nodo. Al disminuir el ritmo cardíaco, se logra una reducción del esfuerzo cardíaco, lo cual puede ser clave en la disminución de episodios de hospitalización para ciertos pacientes con insuficiencia cardíaca.

Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)

Tradicionalmente empleados en el control de la diabetes, los inhibidores SGLT2, además de su efectividad en la reducción de la glucemia, ejercen un impacto positivo en el tejido cardíaco y el sistema vascular. La dapagliflozina es un ejemplo de un medicamento de esta categoría que ha evidenciado un alivio en los síntomas de insuficiencia cardíaca y una mejora en la calidad de vida de los afectados. Por otro lado, la empagliflozina ha mostrado una disminución en los ingresos hospitalarios asociados a insuficiencia cardíaca diastólica.

Vasodilatadores

Los vasodilatadores son compuestos que dilatan los vasos sanguíneos y facilitan el bombeo de sangre por el corazón. Medicamentos como la hidralazina, el dinitrato de isosorbida y los formatos de nitroglicerina, ya sean parches o sprays, cumplen con esta función. Aunque su uso no es tan extendido como el de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores de los receptores de angiotensina II, que mostraron ser más efectivos, los pacientes que no pueden ser tratados con estos últimos o que no presentan respuesta satisfactoria, pueden encontrar beneficios en los vasodilatadores. En casos de enfermedad cardíaca avanzada, la administración conjunta de estos medicamentos con inhibidores de la ECA o bloqueadores de la angiotensina puede mejorar sustancialmente la calidad y expectativa de vida.

Otras terapias para la insuficiencia cardíaca

Existen otros tratamientos que resultan ser eficaces en escenarios específicos.

En aquellos casos donde se presenta un ritmo cardíaco inusual, es posible recurrir a fármacos antiarrítmicos, los cuales se detallan en la tabla correspondiente a medicamentos para las arritmias.

Se han investigado otros fármacos con la finalidad de incrementar la fuerza de bombeo del corazón que difieren de la digoxina, y aunque algunos han resultado infructuosos y otros han incrementado el riesgo de mortalidad, es parte del compromiso continuo por mejorar las intervenciones en esta condición.

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